PANDEMIA DE INFLUENZA A (H1N1)
Orientações aos pediatras (Informe nº 4– 25/8/09)

Caros Colegas Pediatras,

O Comitê de Infectologia da Sociedade Paranaense de Pediatria tem como uma de suas principais funções, atualizar os pediatras para que juntos possamos encontrar a melhor maneira de atender e orientar os nossos pacientes durante a presente pandemia. Assim, estamos encaminhando novas sugestões para o atendimento e acompanhamento dos pacientes com diagnóstico suspeito ou confirmado de influenza
A(H1N1)v.

CASO SUSPEITO:
· Paciente que apresente quadro súbito de febre igual ou maior a 38º e tosse ou dor de garganta, associados ou não a calafrios, mialgia, artralgia, diarréia, vômitos, náuseas, prostração, inapetência, cefaléia e coriza (na ausência de outros diagnósticos. Ex.: amigdalite).
O médico responsável pelo atendimento deve avaliar a indicação de tratamento com antiviral, sinais de gravidade (ver adiante), assim como a necessidade de hospitalização.

SINAIS DE GRAVIDADE EM PEDIATRIA:
• Criança que apresente: estado geral comprometido, hipotermia, cianose, dispnéia, toxemia;
• Oximetria de pulso < 92%;
• Taquipnéia: 2 meses a menor de 1 ano (>50 irpm); 1 a 5 anos (>40 irpm); > 5 anos (>25irpm)
• Batimento de asa de nariz, tiragem intercostal;
• Dificuldade para ingestão de líquidos ou amamentar;
• Desidratação, vômitos, inapetência;
• Presença de co-morbidades ou imunodepressão;
• No recém-nascido pode haver hipotermia, hipoatividade e clínica compatível com quadro de sepse;
• Dificuldades familiares em medicar e observar cuidadosamente o estado clínico.

CASO GRAVE EM PEDIATRIA:
• Criança que apresente: estado geral comprometido, cianose ou dispnéia, toxemia, oximetria de pulso < 92%, Batimento de asa de nariz;
• Taquipnéia: 2 meses a menor de 1 ano (>50 irpm); 1 a 5 anos (>40 irpm)
• Tiragem intercostal
• Desidratação, vômitos, inapetência, dificuldades familiares em medicar ou observar cuidadosamente e presença de co-morbidades ou imunodepressão.
 • Todo caso grave deverá ser hospitalizado.

SÃO CONSIDERADOS GRUPOS DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES DA GRIPE:
• Crianças < de 2 anos de idade;
• Adultos > de 65 anos de idade;
• Gestantes
• Pacientes com doenças de base, uso crônico de aspirina ou imunossupressão.

PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE DA GRIPE (APLICAR PARA CASOS SUSPEITOS SINTOMÁTICOS):
• Adultos: um dia antes até o 7º dia de início dos sintomas.
• Crianças < 12 anos: um dia antes até o 14º dia de início dos sintomas.

ORIENTAÇÃO PARA PRESCRIÇÃO DO OSELTAMIVIR (TAMIFLU)
O antiviral está indicado para toda criança com quadro clínico sugestivo de síndrome gripal, independente da gravidade, da faixa etária e da presença ou não de fatores de risco. Nos casos suspeitos, o tratamento com o antiviral oseltamivir deve ser iniciado o mais breve possível e dentro das primeiras 48 horas após o início dos sintomas, sendo mantido por um período de 5 dias.
O médico responsável pelo atendimento deve avaliar sinais de gravidade para decidir se o paciente deve ou não realizar o tratamento em ambiente hospitalar. Se o médico decidir pelo tratamento ambulatorial, é de responsabilidade do médico acompanhar e monitar o paciente. Para que o paciente possa receber a medicação, o pediatra deve obrigatoriamente preencher a ficha de notificação para influenza humana por novo subtipo (pandêmico), além da ficha de solicitação do Oseltamivir e a receita médica. Deve também verificar o local de dispensação do medicamento para os pacientes em seu município ou regional de saúde. No caso específico do município de Curitiba, o medicamento é liberado pelos CMUMs (Centros Municipais de Urgências Médicas). Devido à falta no Brasil da suspensão pediátrica de Tamiflu® (12 mg/ml), o Ministério da Saúde está fornecendo o sal “Fosfato de Oseltamivir”, que, conforme orientação do próprio laboratório fornecedor (Roche), está sendo formulado como solução a 15 mg/ml em farmácias de manipulação credenciadas pela Secretaria de Estado da Saúde do Paraná. Assim, destacamos que medicação disponibilizada é a Solução de Oseltamivir, em frascos de 50 ml, com concentração de 15 mg/ml, com validade de 3 semanas em temperatura ambiente e 6 semanas em geladeira. Esta solução, depois de aberta, deve ser consumida no prazo de cinco dias.

Considerando que a utilização do Oseltamivir em pacientes com idade inferior a 1 ano tem como base uma liberação emergencial pelo FDA, por orientação da Anvisa, esses pacientes deverão ser acompanhados quanto ao aparecimento de possíveis eventos adversos à medicação pelo profissional prescritor (atendimento ambulatorial) ou pelo serviço de saúde (durante o período de internação). Recomenda-se uma avaliação clínica nas primeiras 48 horas e 30 dias após o uso da primeira dose do Oseltamivir. As suspeitas de reações adversas ocorridas no pós-uso do oseltamivir devem ser notificadas pelos profissionais da saúde por meio do sistema Notivisa (http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm).
Recomenda-se especial atenção em lactentes menores de 3 meses de idade, onde a utilização do antiviral deverá ser muito criteriosa. Em situações em que o paciente apresente novo quadro de síndrome gripal indica-se novamente o tratamento com oseltamivir, seguindo-se as mesmas recomendações de prescrição e monitoramento. Esta orientação baseia-se no fato de que grande parte dos casos de gripe não estão sendo confirmados laboratorialmente.

ANTIBIOTICOTERAPIA
Nos casos com suspeita de infecção bacteriana concomitante ou secundária ao quadro gripal, devese considerar o pneumococo o como agente etiológico mais provável. Sugere-se o uso de penicilinas e seus derivados (podendo estar associados a inibidores de betalactamase). Nos casos graves ou quando não houver resposta terapêutica adequada, considerar outras etiologias, como estafilococos ou bactérias gram negativas e expandir o espectro da antibioticoterapia (cefalosporina de 2ª ou 3ª geração associadas ou não a oxacilina ou clindamicina).

ACHADOS LABORATORIAIS E RADIOLÓGICOS
· Alterações laboratoriais: leucocitose, leucopenia, linfopenia, neutrofilia; aumento de CPK e LDH. Radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área de condensação (lembrar que é possível haver piora radiológica de progressão rápida). Outro achado relatado é dissociação clínico-radiológica (pacientes que se apresentam clinicamente estáveis, com alterações radiológicas importantes).

COLETA DE EXAMES PARA CONFIRMAÇÃO DA INFLUENZA A(H1N1)
Atualmente a coleta de exame laboratorial para diagnóstico específico da nova variante influenza A(H1N1) segundo orientação da vigilância epidemiológica somente está indicado, para:
• Doença respiratória aguda grave;
• Gestantes internadas;
• Óbitos por doença respiratória sem causa definida
• Surtos de síndrome gripal em comunidades fechadas.
Destacamos que as condutas clínicas tanto dos pacientes ambulatoriais quanto dos pacientes com doença respiratória aguda grave não dependem do resultado de exame laboratorial específico para influenza A(H1N1)v.

ORIENTAÇÕES GERAIS:
• O responsável pela triagem dos pacientes deve utilizar máscara;
• Indicar o uso de máscara cirúrgica para o caso suspeito e seus contatos na chegada do paciente ao serviço, enquanto aguarda avaliação médica;
• Priorizar atendimento;
• Monitorar temperatura (se necessário);
• Uso individual de utensílios (talheres, copos) e objetos pessoais;
• Higienização freqüente das mãos;
• Orientar forma correta de tossir ou espirrar (como evitar mãos, preferir lenços de papel, cotovelo ou dentro da roupa);
• Evitar tocar os olhos e nariz após contato com superfícies;
• Manter ambientes ventilados;
• Limpar superfícies (inclusive dos consultórios), como mesa e brinquedos, sempre que possível, utilizando água e sabão ou álcool 70%;
• Fazer contato diário com o paciente nos primeiros 5 dias ou até resolução do quadro;
• Realizar reavaliação clínica do paciente, se necessário, e encaminhá-lo ao hospital em caso de piora clínica.
• Orientar para evitar locais com aglomerações de pessoas (shopping, cinema, shows, igrejas, etc.)
• Permanecer no domicílio durante o período de transmissibilidade (crianças menores de 12 anos: 14 dias após o início dos sintomas. Caso haja possibilidade de reavaliação clínica, podese considerar a transmissibilidade, segundo critério do CDC, até o 7º dia do início dos sintomas, desde que a criança já esteja assintomática há pelo menos 24 horas. Caso ainda apresente sintomas após 7 dias, o afastamento deve permanecer até que se completem 24 horas da resolução destes. Importante destacar que a persistência de tosse secundária ou a hiperreatividade brônquica não devem ser considerados como caso clínico não solucionado e nem significar persistência de contagiosidade).

USO DE EPI PELOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
A consulta de todo caso suspeito deverá ser realizada preferencialmente em sala reservada e o profissional de saúde deverá estar adequadamente paramentado com: avental, luvas, mascara cirúrgica e óculos de proteção (se houver possibilidade de respingos). Higienizar as mãos antes e após cada atendimento.

ORIENTAÇÃO DE VACINAS
Em relação às vacinas disponíveis em clínicas particulares e no sistema público conforme calendário do Ministério da Saúde para determinados grupos de risco, esclarecemos:
• Não há nenhuma evidencia de proteção conferida pela vacina contra influenza sazonal para a nova variante da atual gripe pandêmica.
• As vacinas contra pneumococos atualmente disponíveis (conjugada 7valente e polissacarídica 23 valente) permanecem com suas indicações habituais conforme os calendários vacinais vigentes.
• As demais vacinas do calendário vacinal do programa nacional de imunização devem ser mantidas.

AMAMENTAÇÃO E ORIENTAÇÕES QUANTO AOS CUIDADOS COM OS RECÉM – NASCIDOS
Se a Mãe for caso suspeito ou confirmado de Gripe:
• Após o nascimento a mãe deverá usar máscara cirúrgica e realizar higiene das mãos antes de interagir com o bebê;
• Todas as pessoas que ficarem a uma distância menor de 1m da mãe devem usar mascara cirúrgica e realizar adequada higiene das mãos antes de depois de entrar em contato com a mãe.
• Alojamento Conjunto: recém-nascidos de mães infectadas com gripe podem ficar no mesmo quarto que a mãe, se possível, e devem ser colocados em uma incubadora quando disponível. Caso a incubadora não esteja disponível, o berço deve ser colocado a pelo menos 1 metro da mãe quando ela não estiver interagindo com o bebê e devem ser reforçadas as medidas de higienização das mãos
e uso de máscara pela mãe.
• Berçários: se um recém-nascido de uma mulher infectada com gripe está alojado no berçário do hospital ou unidade neonatal, ao invés do quarto da mãe, a criança deve ser colocada em isolamento com precauções respiratórias e de contato, o que significa que o bebê deve ser colocado em uma incubadora em uma sala privada no berçário, quando disponível. Se uma sala privada não está disponível no berçário, o recém-nascido deve ser mantido em incubadora a uma distância de 1 metro dos outros bebês. Essas medidas devem ser mantidas por um período de 14 dias.
• As visitas devem ser restringidas ao máximo. Os visitantes das mães infectada com gripe e de seus bebês devem ser orientados sobre o uso de máscaras e medidas de precaução e higiene das mãos e deve ser solicitada a prática destas medidas durante toda a visita hospitalar.
Durante a amamentação:
• Mães infectadas com influenza e que estão amamentando devem colocar máscara cirúrgica e, em seguida, realizar a higiene das mãos antes e depois de cada mamada ou outros contatos íntimos com os seus bebês. Estas condutas devem continuar em cada mamada durante o período de 7 dias após o início dos sintomas da mãe.
• O uso do antiviral não contra indica a amamentação.
· Não há dados na literatura que justifiquem o uso profilático do antiviral para recém-nascidos de mães suspeitas ou confirmadas com quadro de gripe.
Ressaltamos que estas informações podem ser alteradas a qualquer momento; assim é prudente estar atento aos próximos informativos da Secretaria Municipal de Saúde, Secretaria de Estado da Saúde do Paraná e do Ministério da Saúde.
Esperamos contar com a colaboração de todos neste momento crítico da saúde do nosso país e nos colocamos á disposição para eventuais esclarecimentos.
Departamento de Infectologia e Saúde Escolar / Sociedade Paranaense de Pediatria

Departamento de Infectologia Pediátrica / Sociedade Paranaense de Pediatria
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