MORTALIDADE INFANTIL NO PARANÁ NO ANO 2003: COMPARAÇÃO COM O TRIÊNIO 2000-2002

 

            O Comitê Estadual de Prevenção de Mortalidade Infantil (CEPMI) vem, por meio deste boletim informativo, divulgar os dados da mortalidade infantil no Paraná no ano 2003 e no triênio 2000-2002. Os dados apontam para uma queda constante e sustentada da Taxa de Mortalidade Infantil (TMI) no estado. A tabela 1 demonstra a tendência de queda da TMI no estado desde o ano de 2000.

 

TABELA 1. Número de nascidos vivos, número de óbitos abaixo de 1 ano de idade e Taxa de Mortalidade Infantil (TMI) no estado do Paraná nos 2000 a 2003.

 

 

2000

2001

2002

2003

número de nascidos vivos

179.160

166.990

164.811

156.997

número de óbitos < 1 ano

3.475

2.907

2.744

2.586

TMI

19,40/1.000

17,41/1.000

16,65/1.000

16,47/1.000

 

            O número de nascidos vivos diminui ano a ano em nosso estado (no ano 2003 nasceram 13,4% menos bebês do que no ano 2000). Mas o número de óbitos de bebês abaixo de 1 ano de idade diminui proporcionalmente ainda mais (no ano 2003 ocorreram 25,6% menos óbitos infantis do que no ano 2000). Portanto, a TMI está em queda ano após ano.

            A figura 1 apresenta a curva da TMI desde 1991 no estado do Paraná. A mortalidade infantil tardia (óbitos entre 28 dias e 1 ano de vida) sofreu queda proporcionalmente maior neste período, caindo de quase 13,8/1000 em 1991 para próximo de 5,5/1000 nos últimos 2 anos. Este fato ilustra bem o fenômeno já conhecido de que os óbitos infantis que ocorrem no período pós-neonatal são os de evitabilidade mais fácil. As medidas de atenção primária à saúde, quanto mais eficientes, conseguem reduzir este componente da TMI. Está claro que os fatores que interferem positivamente na saúde materno-infantil foram muito efetivos neste período. Destacam-se entre estes fatores as ações das equipes de pediatria e de saúde pública no Paraná, bem como o padrão sócio-educacional da população.

A mortalidade infantil neonatal (óbitos até 28 dias de vida) também diminuiu neste período, caindo de 17,3/1000 em 1991 para acima de 11,0/1000 em 2003. A queda da mortalidade infantil neonatal foi menos significativa do que a tardia. O motivo já é bastante conhecido. A mortalidade infantil neonatal ocorre por agravos de saúde de evitabilidade mais difícil. Sua redução depende de intervenções capazes de melhorar: a) a qualidade do pré-natal; b) a assistência obstétrica e pediátrica no momento do parto; c) a assistência aos recém-nascidos de risco. No ano 2003 dois terços (66,7%) dos óbitos infantis ocorrem nos primeiros 28 dias de vida no Paraná. No ano 2000 haviam sido 65,7%.

 

 

 

 

A TMI média no triênio 2000-2002 foi 17,89/1.000 e no ano 2003 foi 16,47/1.000. A tabela 2 demonstra a TMI média no triênio 2000-2002, intervalo de confiança de 95% (IC 95%) corrigido desta TMI média (número de nascidos vivos e óbitos infantis no triênio divididos por 3) e TMI do ano 2003, referentes às 22 Regionais de Saúde, aos 22 maiores municípios dessas regionais e ao estado do Paraná como um todo.

 

TABELA 2 – TMI média no triênio 2000-2002, intervalo de confiança de 95% (IC 95%) corrigido desta TMI média, tendo os números de nascidos vivos e óbitos infantis divididos por 3, e TMI do ano 2003, referentes às 22 Regionais de Saúde, aos 22 maiores municípios dessas regionais e ao estado do Paraná

 

Regional ou Município

TMI médio no triênio 2000-2002

IC 95% do triênio corrigido

TMI em 2003

1a RS: Paranaguá

23,59

19,27 a 27,91

19,15  c S

Mun: Paranaguá

24,26

18,39 a 29,89

20,01 c ns

2ª RS: Metropolitana

16,99

15,88 a 18,08

15,46*c S

Mun: Curitiba

13,42

12,05 a 14,76

12,32 c ns

3ª RS: Ponta Grossa

21,05

18,31 a 23,79

18,13 c S

Mun: Ponta Grossa

19,47

15,85 a 23,10

15,69 c ns

4a RS: Irati

22,84

17,27 a 28,19

19,38 c ns

Mun: Irati

22,57

12,58 a 31,82

16,25*c ns

5a RS: Guarapuava

26,05

22,81 a 29,23

22,33 c S

Mun: Guarapuava

27,57

22,05 a 30,10

20,48 c S

6a RS: União da Vitória

19,57

14,82 a 24,32

16,01 c ns

Mun: União da Vitória

19,12

10,82 a 27,42

20,59 s ns

7a RS: Pato Branco

19,70

15,53 a 23,58

24,41 s*S

Mun: Pato Branco

13,48

6,42 a 19,40

23,66 s*S

8a RS: Francisco Beltrão

15,88

12,39 a 19,12

17,86 s ns

Mun: Francisco Beltrão

14,58

7,70 a 21,46

20,0 s*ns

9a RS: Foz do Iguaçu

17,15

14,21 a 19,92

15,42 c ns

Mun: Foz do Iguaçu

17,57

14,10 a 20,81

16,0 c ns

10a RS: Cascavel

15,71

12,91 a 18,33

17,27 s ns

Mun: Cascavel

12,91

9,44 a 16,08

16,20 s*S

11a RS: Campo Mourão

18,37

14,77 a 21,85

15,46 c ns

Mun: Campo Mourão

18,35

11,08 a 25,15

15,03 c ns

12ª RS: Umuarama

19,11

14,64 a 23,25

21,73 s ns

Mun: Umuarama

17,66

10,52 a 23,89

15,36 c ns

13a RS: Cianorte

15,54

9,82 a 20,92

11,59 c ns

Mun: Cianorte

15,81

6,93 a 23,16

11,75 c ns

14a RS: Paranavaí

16,66

12,52 a 20,63

11,18*c S

Mun: Paranavai

15,63

8,66 a 22,61

7,85*c S

15ª RS: Maringa

13,58

11,20 a 15,89

11,01*c S

Mun: Maringá

12,72

9,35 a 16,10

8,87*c S

16a RS: Apucarana

17,78

13,97 a 21,32

17,39 c ns

Mun: Apucarana

15,39

9,63 a 21,15

21,60 s*S

17ª RS: Londrina

13,09

11,06 a 15,02

12,88 c ns

Mun: Londrina

12,28

9,70 a 14,68

12,09 c ns

18a RS: Cornélio Procópio

18,50

14,27 a 22,74

17,27 c ns

Mun: Cornélio Procópio

12,31

3,68 a 19,96

12,84 s ns

19a RS: Jacarezinho

19,23

15,12 a 23,19

19,97 s ns

Mun: Jacarezinho

17,11

7,52 a 26,72

17,92 s ns

20a RS: Toledo

15,91

12,47 a 19,35

15,39 c ns

Mun: Toledo

12,55

6,97 a 17,73

14,43 s ns

21a RS: Telêmaco Borba

23,33

18,00 a 28,47

18,66 c ns

Mun: Telêmaco Borba

20,99

12,68 a 28,26

16,76 c ns

22ª RS: Ivaiporã

15,87

10,84 a 20,64

18,67 s ns

Mun: Ivaiporã

22,01

8,87 a 33,85

20,55 c ns

TOTAL – PARANÁ

17,86

17,26 a 18,52

16,47*c S

c – TMI caiu em 2003 em relação à média do triênio – 31 locais geográficos

s – TMI subiu em 2003 em relação à média do triênio – 14 locais geográficos

ns – queda ou elevação não significativa – 31 locais geográficos

S – queda ou elevação significativa - 14 locais geográficos (10 para menos e 4 para mais)

 

Interpretação do IC 95% da média do triênio: a TMI varia muito de um ano para outro em uma mesma região geográfica. Esta variação em geral é puramente casual. O IC 95% nesta tabela nos dá a faixa de variabilidade aceitável como provavelmente casual em torno da média do triênio. Se no ano 2003 é obtido um valor fora desta faixa, para cima ou para baixo, isto significa uma variação significativa em relação à média do triênio, com chance menor do que 5% de ocorrer por acaso. Uma queda significativa, abaixo do limite inferior do IC 95%, é um sinalizador de grandes possibilidades de ter ocorrido melhora verdadeira nas condições de saúde. Por outro lado, uma elevação significativa, acima do limite superior do IC 95%, é um sinalizador de grandes possibilidades de ter ocorrido piora verdadeira nas condições de saúde. Mesmo assim é importante lembrar que estas significativas variações de um ano para outro sempre têm possibilidade de ser ao acaso. Pré-julgamentos baseados nos dados de apenas um ano, sejam otimistas ou pessimistas, devem ser feitos com cuidado. O ideal é aguardar mais um ou dois anos para ver se a tendência de queda ou elevação da TMI se confirma.

 

 

            Muitos fatos importantes podem ser analisados nesta tabela 2, entre os quais se destacam os seguintes:

  1. As Regionais de Saúde de Londrina (13,09/1.000) e de Maringá (13,58/1.000) destacaram-se no triênio 2000-2002 como as regiões geográficas do estado do Paraná com as menores TMI.
  2. A Regional de Saúde de Guarapuava (26,05/1.000) destaca-se no triênio 2000-2002 como a região geográfica do estado do Paraná com maior TMI. Com TMI acima de 20/1.000, aparecem ainda as Regionais de Saúde de Paranaguá (23,59/1.000), Telêmaco Borba (23,33/1.000), Irati (22,57/1.000) e Ponta Grossa (21,05/1.000). A constância dos dados negativos nessas Regionais de Saúde, ao longo de 3 anos, caracterizam o fato já conhecido de que as regiões do centro-sul, litoral e Vale do Ribeira no estado do Paraná, são as que possuem as condições mais vulneráveis em sua estrutura econômica, com reflexo negativo nas áreas da saúde, educação e indicadores sociais de sua população.
  3. A Regional de Saúde Metropolitana (16,99/1.000), a maior do estado, com 30% dos nascidos vivos no Paraná, possui TMI pouco abaixo da TMI média no triênio 2000-2002 no Paraná (17,86/1.000). No entanto, o maior município do estado, Curitiba (13,42/1.000), possui TMI entre as mais baixas do Paraná.
  4. Comparando a TMI no ano 2003 com o triênio 2000-2002 nas 22 Regionais de Saúde e seus respectivos maiores municípios (44 avaliações), 30 tiveram diminuição da TMI, 9 deles com diminuição significativa, enquanto 14 tiveram aumento da TMI, 4 deles com aumento significativo. Por isto a TMI no ano 2003 foi menor do que a média do triênio 2000-2002, ou seja, houve mais diminuições do que aumentos na TMI. Pode-se dizer que em 2003, para cada 2 locais geográficos em que a TMI teve diminuição, ocorreu aumento em 1. E também que para cada 3,5 locais geográficos em que a TMI teve diminuição significativa, ocorreu aumento significativo em 1. O resultado é que a TMI no estado caiu no ano 2003.
  5. O município de Pato Branco foi, no ano 2003, o local geográfico com maior elevação da TMI, superando bastante o IC 95% da média do triênio corrigida. Os outros locais com elevação significativa foram a Regional de Saúde de Pato Branco e os municípios de Cascavel e Apucarana. É importante não esquecer que apesar de a elevação ter extrapolado o IC 95% nestes 4 locais geográficos, mesmo assim há possibilidades de estas elevações terem sido por acaso. Isto se confirmará se em anos futuros apresentarem TMI inclusive mais baixas do que a média do triênio.
  6. No ano 2003, das 45 avaliações apresentadas na tabela, dois municípios tiveram TMI abaixo de 2 dígitos: Maringá, com 8,87/1.000 e Paranavaí, com 7,85/1.000. No ano 2002 havia sido apenas um município no estado, o de Toledo, com 9,89/1.000 (dado não apresentado). A maioria destas quedas tende a ser casual e não se sustentam nos anos seguintes. Mesmo assim, a esperança é a de que a cada ano um número maior de municípios apresente TMI abaixo de 2 dígitos, até que um dia a TMI do próprio estado do Paraná fique abaixo de 10/1.000.
  7. Mais um sinal de progresso: no ano 2003 apenas 3 Regionais de Saúde ficaram com TMI acima de 20/1.000. Na TMI média do triênio 2000-2002 foram 5 Regionais: 8 Regionais em 2000, 5 em 2001 e 4 em 2002 (dados não apresentados na tabela). Se persistir esta tendência, em 3 ou 4 anos não teremos mais Regionais de saúde com TMI acima de 20/1.000.
  8. A queda da TMI na Regional de Saúde de Guarapuava foi significativa em 2003, de modo a ficar com TMI inferior à de Pato Branco, que sofreu elevação significativa. É aconselhável não realizar pré-julgamentos otimistas ou pessimistas e observar estas Regionais nos próximos anos, para constatar se estas mudanças na TMI para melhor ou para pior não foram apenas por acaso.

 

 

II. INVESTIGAÇÃO DOS ÓBITOS INFANTIS NO PARANÁ:

 

            O Paraná possui o Comitê Estadual de Prevenção de Mortalidade Infantil (CEPMI), em atividade desde novembro de 1997. É composto por representantes de diversos setores da sociedade: organizações não governamentais, sociedades científicas, conselhos profissionais, instituições de ensino superior e Secretaria de Estado da Saúde. Entre titulares e suplentes, totalizam atualmente 36 membros, provenientes de vários municípios do estado.

            O CEPMI empenha-se no cumprimento de dois objetivos principais:

  1. Investigar e identificar as causas de óbito no primeiro ano de vida
  2. Planejar e propor medidas preventivas de promoção à vida das crianças no Paraná

O CEPMI trabalha em articulação com uma grande rede de Comitês Regionais e Municipais de Prevenção da Mortalidade Infantil, os quais são compostos por profissionais de diversas especialidades: medicina, enfermagem, estatística, serviço social, nutricionistas, psicólogos, entre outros, todos em seus municípios, empenhados em melhorar a busca das verdadeiras causas dos óbitos infantis e das melhores estratégias para preveni-las.

Desde o ano 2000 os Comitês fazem a investigação dos óbitos infantis. Utilizam como metodologia a busca ativa, por meio de levantamento de prontuários hospitalares e ambulatoriais, visita domiciliar, Declaração de Óbito (DO), laudo do Instituto Médico Legal (IML), Declaração de Nascidos Vivos (DNV), informações de agentes comunitários de saúde (ACS), entre outros. Assim, para cada óbito é definida a causa básica, a evitabilidade, a responsabilidade e as medidas de prevenção propostas. Esta é a dinâmica do Sistema de Ivestigação da Mortalidade Infantil (SIMI) no Paraná.

A cada ano o SIMI tem conseguido investigar uma maior proporção de óbitos infantis: 50% dos óbitos no ano 2000, 55% em 2001, 63% em 2002 e 74% em 2003. É o único estado do Brasil que possui CEPMI organizado, distribuído por todo o território, e que efetivamente investiga os óbitos infantis e faz reflexões a seu respeito. O Ministério da Saúde, impressionado com este nível de organização conseguido no Paraná, está investindo na organização de CEPMI nos demais estados do país, com sistemática embasada na experiência paranaense.

O CEPMI agradece o empenho de todos os profissionais do estado, médicos e não médicos, que participam dos Comitês Regionais e Municipais, bem como dos membros da vigilância epidemiológica das Regionais de Saúde, além do apoio de assessoria da Secretaria de Estado da Saúde. Este trabalho conjunto, único no país, nada mais é do que a sociedade paranaense organizada, avaliando seus problemas de saúde e buscando soluções. Os Comitês estão abertos às pessoas da sociedade que queiram contribuir com seus conhecimentos e participar deste trabalho de utilidade pública.

 

 

Aristides Schier da Cruz

aristides.schier@terra.com.br

Presidente do Comitê Estadual de Prevenção de Mortalidade Infantil